코로나-19 예방을 위한 자가 건강상태 설문지

이 문진표는 수성대학교 생활관에 코로나바이러스-19(이하 “코로나-19”라 함) 감염 확산을 방지하고 감염병 전파를 차단하고자 하오니 아래의 내용에 대하여 성실히 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		연락처			성 별	□ 남 □ 여
생년월일		주 소			생활관	□ 안나관 □ 수산나관
임 상 증 상 확 인	□ 발열증상: 유( ) 무( ) □ 기 침: 유( ) 무( ) □ 인 후 통: 유( ) 무( )			□ 해열제 복용: 유( ) 무( ) □ 근육통: 유( ) 무( ) □ 기타증상:

체온: ℃	※ 체온 측정 시 37.5℃ 이상 고열 발생자는 출입이 불가함
1. 코로나-19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있다. (확진환자나 밀접접촉자와 같은 방 생활, 또는 병문안, 식사 등)		예( ) 아니오( )
2. 집단 감염이 발생한 특정 종교 활동에 참여한 적이 있다.		예( ) 아니오( )
3. 최근 14일내 해외 여행을 다녀온 적이 있다. (있을 시 방문 국가명: )		예( ) 아니오( )
4. 보건 당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있다.		예( ) 아니오( )

※ 상기 문진에 대한 답변에는 거짓이 없으며, 허위 사실에 의해 문제가 발생할 시 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. □ 동의(반드시 체크)

개인정보 수집·활용 동의서
개인정보 항목	성명, 연락처, 성별, 생년월일, 주소, 거주 생활관
수집 및 이용 목적	코로나-19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보 보유 및 이용기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
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